বরাবর বিজ্ঞ নোটারী পাবলিকের কার্যালয়, ঢাকা।
নাম পরিবর্তনের হলফনামা
১। আমি (পিতা/ মাতা/অভিবাবকের সঠিক নাম) আমার সন্তানের নাম (সঠিক নাম)তার জে.এস.সি, এস.এস.সি, এইচ.এস.সি, অনার্স ও মাস্টার্স এর সকল প্রবেশ পত্র, নম্বর পত্র, রেজিস্ট্রেশন কার্ড ও সনদে আমার নাম, আমার সন্তানের নাম ও আমার স্ত্রীর নাম ভুল রয়েছে।
আমার সন্তানের জে.এস.সি এর বোর্ড ঢাকা, যাহার রোল নং 999999, রেজিস্ট্রেশন নং 888888, এস.এস.সি এর বোর্ড চট্রগ্রাম যাহার রোল নং 777777, রেজি নং 666666, এইচ.এস.সি এর বোর্ড রাজশাহী যাহার রোল নং 55555, রেজিস্ট্রেশন নং 444444 ……
২। তার সার্টিফিকেট সহ সকল সনদে আমার নাম (ভুল নাম ইংরেজিতে) এর পরিবর্তে হবে (বাংলা ও ইংরেজিতে সঠিক বানানে পিতার নাম),স্ত্রীর নাম (মাতার ভুল নাম ইংরেজিতে) এর স্থলে হবে (বাংলা ও ইংরেজিতে সঠিক বানানে মাতার নাম) এবং ছেলে নাম (ছেলের ভুল নাম ইংরেজিতে)এর পরিবর্তে হবে (ছেলের সঠিক নাম বাংলায় এবং ইংরেজিতে) হবে
৩। যেহেতু আমার নাম, আমার ছেলের নাম ও তার মাতার নাম ভুলবশতঃ লেখা হয়েছে। তাই অত্র ভুলনাম কর্তন করে সর্বক্ষেত্রে সঠিক নাম লেখার জন্য অত্র হলফনামার মাধ্যমে সংশোধন করিলাম।
উপরোক্ত যাবতীয় বিবরণ পড়িয়া মর্ম অবগত হইয়া সেচ্ছায় স্ব-জ্ঞানে অত্র হলফনামায় স্বাক্ষর প্রদান করিলাম।
পিতা/মাতা/অভিবাবকের স্বাক্ষর
হলফকারী
হলফকারী পরিতি আমার সম্মুখে স্বাক্ষর প্রদান করিয়াছে। আমি তাহাকে সনাক্ত করিলাম।
আইনজীবির স্বাক্ষর ও সীল